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Diagnóstico Sindrómico

en Infecciones de Pacientes VIH

DOCUMENTO PARA USO CLÍNICO

BOLETÍN TÉCNICO

 

1. INTRODUCCIÓN

bioMérieux Colombia S.A.S. se complace en entregar este boletín técnico, con un enfoque integral en el diagnóstico del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), una de las epidemias más graves que impacta la salud pública a nivel mundial.

El VIH/SIDA sigue siendo uno de los más graves problemas de salud pública del mundo, especialmente en los países de ingresos bajos o medianos. Según cálculos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el ONUSIDA, a finales de 2018 había aproximadamente 37,9 millones de personas con el VIH. Ese mismo año, contrajeron la infección unos 1,7 millones de personas, y 770.000 murieron por causas relacionadas con el VIH (CDC, OMS, 2019).

La OMS espera poner fin al SIDA en el 2030 implementando programas destinados a mejorar y ampliar los servicios de prevención, tratamiento, atención y apoyo relacionados con el VIH. A finales de 2018, se estima que el 79% de las personas con el VIH conocían su estado serológico. Se calcula que 23,3 millones de personas infectadas con el VIH (el 62% del total) estaban en tratamiento antirretroviral y que el 53% había logrado suprimir el virus y, por tanto, el riesgo de infectar a otros (CDC, OMS, 2019).

 

Este boletín proporciona información sobre la solución integral con la cual bioMérieux lo apoya para el diagnóstico de VIH, infecciones oportunistas y seguimiento del tratamiento.

 

2. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LA INFECCIÓN POR VIH

En el curso de la infección por VIH se pueden utilizar varios marcadores víricos para identificar la infección y monitorizar su tratamiento. El primer marcador que aparece tras la infección es el ARN-VIH que se puede detectar por técnicas de amplificación aproximadamente a las dos semanas de la infección, generalmente a los 10-12 días. Prácticamente al mismo tiempo que el ARN-VIH, se puede detectar el ADN de VIH integrado en el genoma celular (ADN proviral). El antígeno p24 aparece en suero a los 11-13 días, y se puede detectar, con las técnicas de máxima sensibilidad, aproximadamente durante 1 mes y medio. Los anticuerpos se detectan en el suero a las tres o cuatro semanas de la infección, con una media de 22 días, y alcanzan su concentración máxima de las 10-12 semanas.

Cuando aparecen los anticuerpos, disminuyen los niveles de viremia y desaparece el antígeno p24 como consecuencia de la formación de inmunocomplejos. El intervalo de tiempo que existe entre la infección y la aparición de anticuerpos o seroconversión, se conoce como período ventana, y se caracteriza por presencia de ADN proviral, ARN-VIH, antígeno p24 y ausencia de anticuerpos específicos (Parker 2017, García 2011).

Las técnicas de primera generación usaban como base antigénica un lisado vírico, y se detectaban los anticuerpos a los 40 días de la infección. Las técnicas de segunda generación incorporaron como antígenos proteínas recombinantes y péptidos sintéticos, nuevos antígenos que permitieron detectar anticuerpos frente a todos los subtipos M, los grupos N y O. Frente a VIH-2 se detectaban los anticuerpos de 33 a 35 días tras la infección. Las técnicas de ELISA “en sándwich”, de tercera generación, detectan anticuerpos de clase IgG e IgM, y por ello se acorta el período ventana a 22 días. Estas técnicas se han modificado utilizando sustratos fluorescentes (ELFA). Posteriormente se introducen las técnicas de cuarta generación que permiten la detección simultánea de anticuerpos y antígeno p24, reduciéndose el período ventana de 13-15 días, es decir, se aproxima casi a la detección de ARN-VIH4. Con estas técnicas la sensibilidad se incrementa hasta un 99,9% lo que reduce la posibilidad de un resultado falsamente negativo (Parker 2017, García 2011).

Un resultado negativo para VIH no requiere confirmación ni seguimiento serológico, excepto en personas con alto riesgo de adquirir la infección. Hay que tener en cuenta, que se pueden producir falsos negativos en; fases iniciales de la infección hasta que se produce la seroconversión, estadios finales de la misma, pacientes con tratamiento inmunosupresor, trasplantados de médula ósea, personas con alteraciones de linfocitos B, en pacientes con hipogammaglobulinemia, infectados por tipos de VIH no detectados por la base antigénica, o por un error en la identificación de la muestra.

Figura 1. Tiempo de aparición de marcadores específicos de infección VIH

El incremento de la sensibilidad conlleva a un descenso de la especificidad (produciendo falsos positivos), aunque las técnicas actuales tienen especificidad alrededor del 99%. Se pueden producir falsos positivos como consecuencia de reconocimientos no específicos de sustancias del suero por los antígenos víricos de la base antigénica. Los factores que pueden estar implicados en la falsa reactividad son la base antigénica utilizada, la inactivación de las muestras por calor, los errores en la identificación de las mismas, la hemólisis, aspecto lipídico y contaminación microbiana del suero.

Se han descrito falsos positivos en multíparas, hemodializados, multitransfundidos, pacientes con hepatitis alcohólica, personas con infecciones agudas por otros virus como herpes y hepatitis B (VHB), vacunados frente a VHB e Influenza, pacientes con enfermedades autoinmunes, lupus eritematoso diseminado y personas con anticuerpos frente a diversos antígenos HLA. Por ello, todo resultado positivo debe ser confirmado mediante un test confirmatorio.

 

ALGORITMO PARA DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR VIH

Figura 2. Algoritmo para diagnóstico de infección por HIV en adolescentes (13 años o mas) y adultos (no gestantes) (Ministerio de Salud y Protección social, 2014).

 

INTERPRETACIÓN DE RESULTADO DE ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR VIH

Tabla 1. Interpretación de los resultados de algoritmo diagnóstico de infección por VIH (Ministerio de Salud y Protección social, 2014).

 

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS BIOMÉRIEUX

El diagnóstico de una infección por VIH se basa rutinariamente en la detección de anticuerpos séricos anti-VIH específicos por técnica ELISA, ya que estos se encuentran en el suero prácticamente en el 100% de las personas infectadas.

VIDAS® HIV DUO Ultra (HIV5):

cuarta generación AVANZADA

Referencia 30443

Figura 3. HIV DUO ULTRA (HIV5). Cuarta generación Avanzada

La detección combinada del antígeno p24 y de los anticuerpos anti-VIH-1 y anti VIH-2 permite reducir el plazo existente entre el contagio y el diagnóstico de la infección. VIDAS HIV DUO Ultra es una prueba automatizada basada en la detección combinada del antígeno p24 de VIH-1 y de las inmunoglobulinas totales anti-VIH-1 y anti- VIH-2 lo cual permite reducir el periodo de ventana serológica con una especificidad del 99.88%. El resultado se puede ver por separado para el antígeno y el anticuerpo.

 

La parte superior del cono permite la detección del Ag p24, gracias a una sensibilización por anticuerpos monoclonales anti-p24. La parte inferior del cono permite la detección de los anticuerpos anti-VIH-1 y anti-VIH-2: está sensibilizada por una proteína gp160 de VIH-1 y por péptidos de síntesis específicos del VIH-1 grupo O y del VIH-2.

Figura 3. HIV DUO ULTRA (HIV5). Cuarta generación Avanzada

 

Tabla 2. Pruebas diagnósticas Sistema VIDAS

MONITOREO INMUNOLÓGICO

EN PACIENTES

CON VIH

El monitoreo biológico de la infección por VIH se basa esencialmente en el conteo del número de linfocitos CD4 + y la medición de la carga viral (cuantificación del ARN viral plasmático). Estas pruebas se realizan cada 6 meses si el recuento de CD4 es > 500 / mm3 y cada 3 a 4 meses si el recuento de CD4 está entre 200 y 500 / mm3. Para adultos, adolescentes y niños ≥ cinco años, la enfermedad avanzada por VIH se define como un recuento de células CD4 <200 células / mm3 (WHO,2017).

 

Las directrices de la OMS recomiendan un umbral de iniciación de la terapia antirretroviral (TAR) de CD4 ≤350 células/mm3 para todos y TAR para ciertas personas que viven con VIH independientemente del recuento de CD4 (incluidas las embarazadas) mujeres y miembros de parejas sero-discordantes. El TAR debe iniciarse en todos los adultos que viven con VIH, independientemente de la etapa clínica y de cualquier recuento de células CD4 (WHO 2014 y 2017).

La carga viral plasmática se mide mediante pruebas cuantitativas basadas en herramientas moleculares de amplificación génica, entre las más usadas se encuentran la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por su sigla en Inglés) y la amplificación basada en la secuencia de ácido nucleico (NASBA, por su sigla en Inglés).

 

La mayoría de las técnicas tienen una sensibilidad del orden de 50-100 copias/ml. Para facilitar comparaciones, los resultados generalmente se expresan en log10 (ejemplos: 100 copias/ml = 2 log10, 10,000 copias/ml = 4 log10). Debido a las fluctuaciones biológicas y la reproducibilidad de estas técnicas, solo una variación de 0.5 log10 es significativa.

 

CARGA VIRAL VIH

El monitoreo de la efectividad de la terapia antirretroviral TAR garantiza que los pacientes puedan beneficiarse de una mejor calidad de vida a través de una terapia bien adaptada. Según las recomendaciones de la OMS la carga viral, es el estándar de oro para monitorear la respuesta al TAR en entornos de altos ingresos, se reconoce cada vez más como una herramienta importante y precisa para manejar el TAR como una forma de diagnosticar la mala adherencia y fracaso del tratamiento temprano, ya que los criterios clínicos o inmunológicos no son suficientes para definir una falla terapéutica debido a su baja sensibilidad (WHO, 2014).

Recomendaciones de la OMS para el control de los pacientes que reciben TAR

  •  Se recomienda la carga viral como el enfoque de monitorización preferido para diagnosticar y confirmar el fracaso del tratamiento (fuerte recomendación) (WHO 2014, Günthard 2016).

  • Si la carga viral no está disponible de forma rutinaria, se debe utilizar el recuento de CD4 y la monitorización clínica para diagnosticar el fracaso del tratamiento. (recomendación fuerte) (WHO 2014).

  • La carga viral debe analizarse después de iniciar TAR (a los 6 meses) y luego al menos cada 12 meses para detectar fracaso del tratamiento (WHO 2014 y 2017).

La supresión virológica se espera que ocurra dentro de las 24 semanas después de iniciar el tratamiento antirretroviral. El nivel de ARN del VIH debe controlarse cada 4 a 6 semanas después de iniciado el tratamiento o cuando ha habido un cambio en el tratamiento hasta que sea indetectable, generalmente por debajo de 20 a 50 copias / mL (Günthard, 2016). Después de lograr la supresión, el ARN del VIH debe controlarse cada 3 meses hasta que se haya mantenido la supresión durante 1 año y al menos cada 6 meses para los pacientes adherentes que permanecen clínicamente estables (Günthard, 2016).

 

FRACASO TERAPÉUTICO

El fracaso del tratamiento se define por una carga viral persistentemente detectable superior a 1000 copias/ml (es decir, dos mediciones consecutivas de la carga viral dentro de un intervalo de tres meses, con soporte de adherencia entre las mediciones) después de al menos seis meses de usar TAR. La prueba de carga viral generalmente se realiza en plasma; Sin embargo, se puede utilizar otro tipo de muestras como sangre en papel filtro (WHO 2014 y 2017).

 

Cuando se presente el fracaso terapéutico verifique factores propios del esquema potencialmente relacionados con falla virológica, como su potencia, definida como la rapidez con la cual la carga viral disminuye, la concentración mínima viricida de los medicamentos incluidos en el mismo y la durabilidad del esquema (WHO 2014 ).

 

Realice la prueba de resistencia cuando la carga viral de VIH sea mayor de 1.000 copias/ ml y el paciente esté recibiendo tratamiento antirretroviral, analice con todos los genotipos disponibles y con la historia de medicamentos antirretrovirales (Ministerio de Salud y Protección social, 2014). Si no se logra la supresión a las 24 semanas, se debe solicitar la evaluación de la falla virológica (Günthard, 2016).

Aunque cualquier virus detectable se ha asociado con el rebote viral en algunos estudios, no se ha comprobado que el ARN del VIH entre 20 y 50 copias / ml aumente el riesgo de virología. Los datos son inconsistentes sobre los efectos a largo plazo del ARN persistente del VIH entre 50 y 200 copias / ml. Estos pacientes deben ser reevaluados por causas de falla virológica, dentro de las 4 semanas, y monitoreado de cerca. Las decisiones para cambiar la terapia debe ser individualizada en función de las opciones de TAR, historial de resistencia y circunstancias clínicas (Günthard, 2016).

 

DIAGNÓSTICO INFANTIL

Aunque la carga viral no es catalogada como una prueba diagnóstica, se utiliza para el diagnóstico de bebés expuestos al VIH a las 4-6 semanas de edad junto con otras pruebas virológicas. En niños no tratados con VIH, la replicación viral es alta, y el ácido nucleico del VIH (ARN y ADN) y el antígeno p24 son por lo tanto, fácilmente detectable al principio. A las seis semanas de edad, casi todos los bebés infectados antes del nacimiento, al nacer o alrededor del nacimiento se puede identificar por alguna de estas pruebas virológicas (WHO, 2014).

 

Pruebas serológicas de VIH se puede utilizar para detectar la exposición entre niños menores de 18 meses de edad, pero un diagnóstico definitivo de infección VIH entre niños menores de 18 meses de edad solo se confirmará con pruebas virológicas debido a que los anticuerpos maternos cruzan la placenta hacia el feto y puede persistir por hasta 18 meses y las pruebas serológicas solo demostrarían la infección materna (WHO, 2014).

Figura 4. Algoritmo de diagnóstico infantil temprano. Adaptado WHO 2014.

 

INFECCIONES OPORTUNISTAS EN PACIENTES VIH POSITIVOS

Cuando la capacidad de respuesta del sistema inmunitario está seriamente comprometida, aparecen manifestaciones clínicas como las ocasionadas por infecciones oportunistas, síntomas generales y neurológicos; hasta el estado más avanzado de infección o síndrome de inmunodeficiencia adquirida, SIDA. El período desde la infección VIH hasta el diagnóstico de SIDA se encuentra entre los dos meses y 5-10 años o más, teniendo en cuenta el tratamiento con antirretrovirales, el inicio a tiempo de la profilaxis de infecciones oportunistas y el tratamiento de trastornos nutricionales, alarga este período (INS, 2014).

 

Se define como infección oportunista a aquella infección que ocurre con mayor frecuencia y mayor severidad en individuos cuyo sistema inmune está debilitado, incluyendo a pacientes con el virus HIV (CDC, 2017). Según el CDC, las infecciones oportunistas son menos frecuentes gracias al diagnóstico temprano y la disponibilidad de mejores tratamientos que reducen la carga viral de HIV en el cuerpo del paciente, manteniendo en consecuencia el sistema inmune más fuerte.

 

Son numerosas las infecciones que pueden presentarse en pacientes con diagnóstico de SIDA. El CDC enumera varias al momento de realizar el dicho diagnóstico para pacientes mayores de 13 años, las cuales se encuentran consignadas en la Tabla número.3 (INS, 2014).

Tabla 3. Infecciones de acuerdo a categorías clínicas en el diagnóstico de SIDA en pacientes mayores de 13 años.

 

TUBERCULOSIS

EN PACIENTES

VIH POSITIVOS

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa y una de las principales causas de mortalidad a nivel mundial. Se ha demostrado que la probabilidad de desarrollar TB es mucho más alta entre personas infectadas con HIV, y también alta entre individuos afectados por factores de riesgos como desnutrición, diabetes, tabaquismo y consumo de alcohol.

 

En 2016, hubo un estimado de 374 000 muertes de individuos HIV-positivos. Un estimado de 10.4 millones enfermaron por TB en 2016 de los cuales el 10% tenían HIV (74% en África).

 

Los datos epidemiológicos disponibles para Colombia indican que en el 2014 se notificaron al Sivigila, 12824 casos de tuberculosis todas las formas de los cuales 2143 registraron co-infección -TB/VIH- (16.7% del total) y 339 casos con tuberculosis multidrogo resistentes (2.64% del total); según el tipo de tuberculosis, el 80,4 % de los casos corresponden a tuberculosis pulmonar y el 19,6 % a tuberculosis extrapulmonar. La incidencia de tuberculosis de todas las formas fue de 24,2 casos por 100 000 habitantes (INS, 2017). Para el 2017 este rango de incidencia continúa manteniéndose a nivel nacional.

 

INFECCIONES POR MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS EN PACIENTES VIH POSITIVOS

Las Micobacterias No Tuberculosas (MNT) son causa importante de enfermedades pulmonares y extrapulmonares. En pacientes inmunosuprimidos la proporción de infecciones pulmonares son aproximadamente un 5% en pacientes con SIDA (Henkle & Winthrop, 2015).

 

Es importante distinguir entre tuberculosis, micobacteriosis o presencia de una Micobacteria banal. La distinción, debe ser realizada con la mayor celeridad posible en pacientes con SIDA. La infección es extremadamente rara en personas con cuentas de CD4 mayores de 100/ml y se debe tener una alta sospecha en personas con CD4 menor a 50/ml. En caso de tratarse de una micobacteriosis se debe tratar con un esquema diferentes a los antituberculosos.

Tabla 4. Micobacterias No tuberculosas. Adaptado de Henkle,& Winthrop, 2015 (Tomado de las Guías ATS/IDSA 2007). (R)= Raro. MAC* Complejo M.avium/intracellulare.

La pandemia mundial causada por la infección con el VIH, representa un estado de alerta para el control de la Tuberculosis.

La Tuberculosis, como problema de salud pública, debe combatirse con el diagnóstico, incluyendo pruebas de susceptibilidad, y tratamiento oportunos. 

 

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO

PARA TUBERCULOSIS

Son diversos los métodos empleados para el diagnóstico de Micobacterias, en donde el cultivo es catalogado como el método Gold Standard para el diagnóstico de Tuberculosis y Micobacterias MNT.

Tabla 5. Métodos empleados para el diagnóstico de Micobacterias.

Adaptado de Corrales Ramírez, Ávila de Navia & Estupiñán Torres, 2013

Robledo J, et al. ACIN, Vol. 5 - 4, 2001

La baciloscopia en esputo tiene un límite de detección de 5x103 microorganismos/mL. El resultado positivo está relacionado con la severidad de la enfermedad: mínima (20 – 40% positividad), moderada (60 – 70%), avanzada (90 – 95%) y cavitaria/no cavitaria (98% y 70%).

En tuberculosis pulmonar el 40 - 50% de los pacientes presentan baciloscopia positiva, 10% baciloscopia negativa (Corrales Ramírez, Ávila de Navia & Estupiñán Torres, 2013).

 

El cultivo requiere un menor número de bacilos en la muestra (10 – 100 bacilos/ml) y su positividad depende de la viabilidad de la muestra. Es el principal método para tuberculosis extrapulmonar en donde éste continúa siendo más sensible (101 – 102 bacilos/mL) (Corrales Ramírez, Ávila de Navia & Estupiñán Torres, 2013).

 

DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSIS

Y MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS (MNT) ACCESIBLE Y CON RESULTADOS EN TIEMPO REAL

Las pruebas moleculares pueden acelerar la identificación de Micobacterias y las pruebas de susceptibilidad, y así conducir a un tratamiento más rápido y específico.

Dentro de los métodos más versátiles y aprobados por la OMS para identificación y sensibilidad de Micobacterias se encuentra la tecnología H A I N® basada en la tecnología D N A • STRIP que permite:

Kit GenoType Mycobacterium CM (“Common Mycobacteria”) / AS (“Additional Species”)

  • Detección y discriminación de 13 (CM) o 16 (AS) de las especies de MNT, y del Complejo M. tuberculosis (CM).

  • Además incluye una sonda especial específica para el género Mycobacterium, que permite identificar la presencia de otras especies de Micobacterias.

Figura 5. Mycobacterium CM

KIT GENO TYPE

MTBDRPLUS VER 2.0

  • Identificación del complejo Mycobacterium tuberculosis y su resistencia a Rifampicina (RMP) y/o Isoniazida (INH).

  • Desde muestras clínicas pulmonares baciloscopia positiva o negativa y muestras de cultivos. Lím Detección: 160 bacteria s(= DNA copies)/ml.

  • La identificación de la resistencia a Rifampicina es posible gracias a la detección de las mutaciones más significativas del gen rpoB.

  • Para testar la resistencia de isoniazida son examinados los genes katG y la región del promotor del gen inhA.

KIT GENO TYPE

MTBDRs/ VER 2.0

  • Identificación del complejo Mycobacterium tuberculosis y su resistencia a Fluoroquinolonas (ofloxacina, moxifloxacina) y aminoglycosidos/peptidos cíclicos (AG/CP; kanamicina, amikacina, capreomycina, y viomycina).

  • Desde muestras clínicas pulmonares baciloscopia positiva o negativa y muestras de cultivos. Lím Detección: 150 bacteria s(= DNA copies)/ml.

  • La identificación de la resistencia a Fluoroquinolonas es posible gracias a la detección de las mutaciones más significativas de los genes gyrA y gyrB.

  • Para testar la resistencia de AG/CP son examinados los genes rrs y la región del promotor del gen eis.

Kit FluoroType® MTB

  • FluoroType® MTB se basa en una tecnología innovadora basada en fluorescencia que permite la detección directa del complejo M. tuberculosis a partir de muestras de pacientes pulmonares y extrapulmonares descontaminadas.

  • Proporciona resultados confiables en 3 horas.

  • La amplificación y detección se ejecutan de forma automática, llevando a una máxima facilidad de uso y diagnósticos eficientes con resultados confiables.

Kit FluoroType® MTB

  • FluoroType® MTBDR se basa en la innovadora tecnología LiquidArray®.

  • Prueba de TB-MDR que incluyen resistencias a rifampicina e isoniazida.

  • Dentro de una reacción de PCR multiplex, la prueba permite la detección del complejo M. tuberculosis y la identificación de mutaciones dentro de los genes rpoB, inhA y katG.

  • Esputo y cultivo descontaminadas pueden usarse como material de muestra.

  • Nueva tecnología para resultados rápidos y confiables en 3 horas.

 

CRIPTOCOCOSIS

EN PACIENTES

VIH POSITIVOS

Se manifiesta principalmente como meningitis o meningo-encefalitis y se caracteriza por fiebre, cefalea y compromiso del estado general. Los signos clásicos de rigidez de nuca y fotofobia son menos habituales (25-30%) que en la meningitis bacteriana aguda. El compromiso de funciones mentales superiores y del nivel de conciencia es poco frecuente y se ven más bien en etapas tardías de la enfermedad.

DIAGNÓSTICO

La presencia de Cryptococcus spp en el LCR representa la diseminación de una enfermedad sistémica, de modo que se puede tener concomitantemente fungemia con hemocultivos positivos (75%), compromiso cutáneo (similar a lesiones de Molluscum contagiosum) e invasión pulmonar. La tinción de Gram o la tinta china son positivas para levaduras pero su sensibilidad es de ~70 a 80% y depende de la carga fúngica, de modo que concentraciones de levaduras < 1.000/mL suelen acompañarse de tinciones negativas. Por otro lado, la antigenemia para Cryptococcus spp (reacción de látex) suele ser positiva en LCR y en el plasma con una sensibilidad de 90-98% Una opción es el uso FilmArray ME Panel realiza pruebas para la identificación de 14 posibles patógenos del SNC a partir del LCR (Figura 7). Los resultados de las pruebas realizadas sobre los especímenes con el FilmArray ME Panel están disponibles en aproximadamente una hora.

Figura 6. Bacterias, virus y levaduras detectados por el panel FilmArray ME

CULTIVO

La muestra debe ser colectada en tubo estéril tapa rosca, esta debe ser centrifugada procesada lo antes posible y sembrar el sedimento, si se sospecha de infección por levadura o si así lo ha identificado el FA ME, es necesario aislar la levadura en Agar columbia + 5% sangre de cordero (referencia 35094) o en Agar saboraud gentamicina cloranfenicol (referencia 43651) para el aislamiento selectivo de levaduras y mohos, estos agares han sido validados para que a partir de estos sea posible la identificación y la susceptibilidad por métodos automatizados como VITEK® 2. El cultivo tiene alto rendimiento aunque suele ser positivo sólo luego de tres a cuatro días de incubación.

 

IDENTIFICACIÓN

Adicional a los métodos manuales tradicionales, existen diferentes sistemas de identificación Semi-automatizados disponibles en galerías como por ejemplo: API 20 C AUX que se componen de 20 cúpulas con sustratos deshidratados que permiten realizar 19 pruebas de asimilación (figura 8) . Las cúpulas se inoculan con un medio semisólido y las levaduras sólo se reproducen si son capaces de utilizar el sustrato correspondiente, la lectura de estas reacciones se hace por comparación con un control de crecimiento y la identificación se obtiene, a partir de un código numérico, mediante un programa informático conocido como API Web. También están disponibles métodos automatizados como VITEK® 2 el cual identifica un organismo mediante una metodología basada en las características de los datos y el conocimiento acerca del organismo y las reacciones que se analizan. Se han recogido datos suficientes de cepas conocidas como para estimar las reacciones típicas de las especies solicitadas a un juego de perfiles bioquímicos discriminantes. Si no se reconoce un patrón de identificación único, se presenta una lista de organismos posibles o se determina que la cepa está fuera del alcance de la base de datos.

La presencia de Cryptococcus spp en el LCR representa la diseminación de una enfermedad sistémica, de modo que se puede tener concomitantemente fungemia con hemocultivos positivos (75%), compromiso cutáneo (similar a lesiones de Molluscum contagiosum) e invasión pulmonar. La tinción de Gram o la tinta china son positivas para levaduras pero su sensibilidad es de ~70 a 80% y depende de la carga fúngica, de modo que concentraciones de levaduras < 1.000/mL suelen acompañarse de tinciones negativas. Por otro lado, la antigenemia para Cryptococcus spp (reacción de látex) suele ser positiva en LCR y en el plasma con una sensibilidad de 90-98% Una opción es el uso FilmArray ME Panel realiza pruebas para la identificación de 14 posibles patógenos del SNC a partir del LCR (Figura 7). Los resultados de las pruebas realizadas sobre los especímenes con el FilmArray ME Panel están disponibles en aproximadamente una hora.

Figura 7. API 20 C AUX

Figura 8. Tarjetas VITEK 2

ANTIBIOGRAMA

El sistema VITEK® 2 evalúa el patrón de crecimiento de cada organismo en presencia del antimicrobiano en relación con el crecimiento registrado en el pocillo de control utilizando la tarjeta de antibiograma para levaduras AST-YS08 (Tabla 6) Para determinar la concentración inhibitoria mínima (CIM) se utilizan varios parámetros en función de las características de crecimiento observadas. El resultado de la CIM debe estar vinculado a una identificación de organismo con el fin de determinar una interpretación de categoría, según los puntos de corte establecidos, en la actualidad ninguna de las reglas internacionales EUCAST y CLIS han validado dichos puntos de corte para el genero Cryptococcus por tanto cada laboratorio define si usa el punto de corte epidemiológico u otros basados en evidencia científica. Si las tarjetas de sensibilidad no cubren el microorganismo causante de la infección, debe realizar el montaje por otros métodos validados como Etest® (bioMérieux).

Tabla 6. Antibiograma levaduras

 

DIAGNÓSTICO

CRYPTOSPORIDIUM

EN PACIENTES

VIH POSITIVOS

Cryptosporidium es un género de protozoos que pueden ocasionar infecciones en el estómago, intestinos y conductos biliares humanos tras la ingestión de oocitos resistentes al cloro que se han sembrado en la materia fecal y que pueden contaminar el agua potable, la utilizada para usos recreativos, o los alimentos. Cryptosporidium se encuentra entre las causas parasíticas más frecuentes de diarrea en naciones desarrolladas. Al menos 10 especies infectan a los seres humanos, siendo las más habituales C. hominis y C. parvum. Es posible la enfermedad grave en personas inmunocomprometidas, especialmente las que padecen SIDA, cuya enfermedad se resuelve con lentitud, o no se resuelve y puede ser mortal.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de rutina se basa principalmente con la observación directa en el microscopia de los oocitos en un frotis de materia fecal fresca teñidos con auramina fenol o Ziehl-Neelsen modificado los cuales presentan una baja sensibilidad (Chalmers, 2011). También se utilizan coloraciones como Kinyoun MAF que tiene como desventaja que los ooquistes pueden confundirse con levadura y otros elementos fúngicos que a menudo se tiñen de rojo a púrpura con MAF (Cama, 2015). Debido a la baja sensibilidad y especificidad de las coloraciones es necesario implementar pruebas adicionales como las moleculares para la identificación del parásito.

IDENTIFICACIÓN MOLECULAR

El Panel gastrointestinal de FilmArray (GI Panel) contiene dos ensayos (Crypt 1 y Crypt 2) para detectar especies de Cryptosporidium a partir de materia fecal suspendida en el medio Cary Blair en 1 hora.

El panel GI permite la detección de aproximadamente 23 especies de Cryptosporidium diferentes, incluidas las especies más frecuentes de relevancia clínica en seres humanos (es decir, C. hominis y C. parvum), así como varias especies menos frecuentes (por ej. C. meleagridis, C. felis, C. canis, C. cuniculus, C. muris, y C. suis). Con un valor predictivo negativo del 100% y un valor predictivo positivo del 96.7%.

Figura 9. Microorganismos detectados por el panel FilmArray GI

 

DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO EN PACIENTES VIH

Tanto la oportuna intervención del laboratorio como el Diagnóstico Sindrómico mediante el uso de las diferentes soluciones que bioMérieux ofrece para Diagnóstico Sindrómico en infecciones de pacientes VIH positivos: VITEK®, VITEK MS®, BioFire FilmArray®, VIDAS® B, Genotype, impactan en un mejor manejo de paciente, mejor terapia y disminución de costos hospitalarios.

 

Los invitamos a conocer nuestra página web donde encontrarán videos cortos para facilitar el uso de los sistemas bioMérieux.

https://www.biomerieuxuniversity.com/video-gallery.html

 

Servicio técnico bioMérieux Colombia

Cr. 7 No. 127-48 of. 806 www.biomerieux.com.co

Tels: 018000128920 & +57 (1) 3298920

E-mail: centroasistenciatecnica@biomerieux.com

 

BIBLIOGRAFÍA

•Centers for Disease Control and Prevention. 30 Marzo 2017.

https://www.cdc.gov/hiv/basics/livingwithhiv/opportunisticinfections.html

•Organización Mundial de la Salud. Noviembre 2019. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs360/es/

•Brochure Diagnosis and Monitoring of HIV Infection. bioMérieux.

•Parker M.M, Updated Guideline: HIV Testing - Medscape - Jan 24, 2017

•García F, Alvarez M.A., Bernal C, Chuecaa N, Guillot V. Infección por el VIH en el adulto Diagnóstico de laboratorio de la infección por el VIH, del tropismo viral y de las resistencias a los antirretrovirales. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(4):297–307).

•Ministerio de Salud y Protección social. Guía práctica clínica basada en la evidencia científica para la atención de la infección por VIH/ Sida en adolescentes (con 13 años o más) y adultos. GPC-2014

•bioMérieux Colombia. http://www.biomerieux.com.co/diagnostic-clinico/nuclisens-easygr

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•Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection. World Health Organization. Segunda edición. 2017

•Guidelines for managing advanced HIV disease and rapid initiation of antiretroviral therapy. World Health Organization. July 2017

•Inserto NucliSENS EasyQ® HIV-1 v2.0. bioMérieux.

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